许昌市军干门诊部血管瘤胎记诊疗中心
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血管瘤能一次性彻底治愈吗?
    

门诊上经常遇见此问题:血管瘤能一次性彻底治愈吗?

血管瘤属于难以一次性彻底根治治愈的先天性良性肿瘤。浅表血管瘤可口服心得安、外用噻吗心安凝胶或者咪喹莫特软膏局涂、激光或激光+激素治疗;深部血管瘤可采用激素、硬化剂、平阳霉素瘤内注射治疗。一般不推荐手术或者电化疗作为早期血管瘤的首选治疗方案,不建议采用同位素治疗。中药治疗似乎无效。  

我们的治疗经验提示:经过口服、外涂和药物注射或联合优化的泡沫硬化剂注射治疗后,80-95%的患者报告不同程度的改善症状,希望继续治疗,大部分患者的腿疼症状减轻或消失。治疗不需要住院,门诊治疗后回家,1-3月后复查,根据情况可能需要再次治疗。

血管瘤的生物学行为是可以自发性消退。

从目前看来,临床上普遍主张观察到1周岁以后,甚至观察到2周岁,有一部分患儿的血管瘤会自然消失。

大部分草莓状血管瘤会自愈,规律是6个月之内生长迅速,以后缓慢发展,2岁停止发展,5-7岁大部分自愈,但仍有少部分的患者可持续消退至10岁左右,但可为不完全消退。因此所谓消退完成期一般到了10-12岁。大面积的血管瘤完全消退后可以遗留局部色素沉着、浅瘢痕等体征。最好是观察,不要积极的手术切除治疗。不主张用同位素。

患儿中约1/3的血管瘤出生时就可以发现,通常血管瘤出现的平均时间是婴儿两周大时,而深部的血管瘤可能要等到3至4个月大时才发现。

约60%的血管瘤发生在头颈部,约25%发生在躯干,约15%发生在四肢。绝大多数(约80%)血管瘤都是发生在单个部位的,少数可以多个部位发生。虽然多数的血管瘤发生在体表,但少部分可发生在肝脏、胃肠道,甚至脑里面。刚出现时候,瘤体可以很小,部分只有针尖大小,然后可以迅速扩大。这个时候我们称为毛细血管瘤的快速增生期。然后血管瘤的扩张速度将变慢,通常到6个月左右,瘤体不再扩张。60%—70%的血管瘤可能8岁前消退,在皮肤表面的血管瘤称为浅表血管瘤,通常颜色比较鲜红,跟草莓颜色相近,故以前这种血管瘤称为“草莓状血管瘤”。同时可看见皮下静脉沿着瘤体呈放射状分布。随着血管瘤的消退,其颜色会慢慢变浅,通常小孩至7岁时颜色会全部消退。在皮下的血管瘤称为深部血管瘤,表现为淤青色或淡蓝色,有些根本看不到。这种类型的血管瘤通常在婴儿2-4月大时才能发现。

10月的儿童草莓型血管瘤是可以自行消退的,并且也不是很大,完全可以等到学龄前来处理,激光、冷冻都行,不主张用同位素。

可行的方法有药物注射疗法,外用药物涂擦法。或电化学方法治疗大面积的突出皮肤表面的血管瘤,仅能控制其发展,可能需要多次治疗,不能根治。   

硬化剂注射治疗:此法源于50年代,枯痔注射疗法衍化而来。其原理是:将硬化注入到血管瘤瘤体组织中,引起无菌性炎症,肿胀消失后出现局部纤维化反应,使血管瘤、血管腔缩小或闭塞。常用的药物有:①鱼肝油酸钠;②枯痔灵注射;③明矾注射液;④枯矾黄莲注射液;⑤碳酸氢钠注射液;⑥平阳霉素、搏来霉素类;⑦沸水注射疗法;⑧尿素注射液。

如果血管瘤明显隆起或向深部生长较深,可以用激素或平阳霉素治疗。外加局部加压包扎。

如果血管瘤表浅,可以用激光或高频电针治疗出生左侧颈部一血管瘤(俗称胎记),随着年龄的增大,面积稍增大,”据提供的病史,仍需与葡萄酒色斑仔细鉴别。

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤,发病率在我国约为1%,绝大多数能自然消退。出生时表现为针尖样红点,约半月左右开始生长,瘤体生长速度快于身体生长。6月之内常生长快,为增生期;10—12月开始消退,为消退期;其间瘤体无明显生长,为稳定期。不用任何治疗,5岁左右约50%患儿完全自行消退,7岁约70%患儿自行消退,有些患儿消退到12岁。治疗的目的在于增生期控制瘤体的生长,防止消退后残留较大的畸形。所以在瘤体已经稳定或消退时干预治疗是没有必要的。

该患儿如确诊是血管瘤,局限在病情,应为稳定期或消退期,治疗没有必要,随访观察即可。待学龄前如消退瘤体残留皮肤松弛或色素沉着等畸形,可与激光或整形外科手术修复。

葡萄酒色斑,俗称红胎记,以前也称之为血管瘤,但现在的分类已将其划为血管畸形,与血管瘤在病因、病理、诊断治疗等方面有着显著的不同。出生时既有,为先天性毛细血管畸形,没有明显扩大的趋势,随身体生长而成比例生长,治疗上光化学治疗70%患者完全消退,优于普通激光治疗。

电化学疗法治疗血管瘤的原理是利用直流电极连接于穿刺入血管瘤腔内的铂铱合金针,通电后在血管瘤腔内形成一定强度的生物电场,通过电解、电渗、电泳等作用,细胞间离子浓度分布发生变化,导致电解质紊乱,酸碱失衡,使局部发生电化学、电生理改变。在阳极区pH值下降至1~2,呈强酸性反应,组织脱水,微血栓广泛形成。阴极区pH值上升至11~13,呈强碱性反应,组织水肿压迫毛细血管。上述变化使接受治疗部位的蛋白质变性、坏死、凝固,从而破坏瘤体组织结构,并激活机体自身的修复机制,达到治疗目的。通过对电化学疗法治疗前后的肿瘤细变性坏死,从而导致瘤体血管组织消失及部分血管机能减退。这些变化与临床所见到的术后肿瘤缩小以至消失的现象相吻合。血管瘤为小儿常见病,治疗方法多样。但对于瘤体较大,浸润到肌间的血管瘤,尤其是生长于头面部、口腔、咽部粘膜等部位的血管瘤,电化学疗法不失为一种简便、安全、损伤小、疗效高的治疗方法。胞结构变化的观察,表明其治疗机制为血管瘤的实质性部分、肿瘤间质均有。

在药物治疗方面,口服激素治疗一直是治疗重症血管瘤的一线药物。但这种观点随着咪喹莫特和心得安(普萘洛尔)的出现,正在发生改变。5% 咪喹莫特局涂可用于治疗婴幼儿血管瘤,尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。具体用法是隔日涂擦患处1 次,治疗3~5个月后血管瘤可完全消失。其主要优点是用药方便、可控,无局部刺激性。口服普萘洛尔治疗增生期血管瘤安全有效,不良作用远低于激素,有望成为治疗重症血管瘤的一线药物。

 使用普萘洛尔治疗新生儿血管瘤的报告,最早见于 2008年6月发表在“新英格兰医学杂志” ( ñ英格兰医学杂志 。   2008年6月12日; 358 ( 24 ) : 2649 )上的一封来自法国医师的来信 。 儿童医院的Léauté-Labrèze等报告,他们在使用普萘洛尔治疗1例心肌病和另一例心输出量增加的患婴(皆患血管瘤)时,意外而惊奇地发现他们的血管瘤萎缩变小。于是,他们使用普萘洛尔治疗另外9例血管瘤婴儿,结果取得了同样的成功。法国波尔多儿童医院的Léauté - Labrèze等报告,他们在使用普萘洛尔治疗1例心肌病和另一例心输出量增加的患婴(皆患血管瘤)时,意外而惊奇地发现他们的血管瘤萎缩变小。于是,他们使用普萘洛尔治疗另外9例血管瘤婴儿,结果取得了同样的成功。 此消息在儿科皮肤科医师中引起很大反响,许多医师开始尝试使用普萘洛尔治疗新生儿血管瘤。但是,也有一些医师对此疗法抱谨慎的态度,他们期待正式的临床试验去验证该方法的疗效和安全性。

 咪喹莫特( imiquimod)为全新的非核苷类异环胺类化合物,化学名1-(2-甲基丙基)-4-氨基-1 H-咪喹并[4,5-C]喹啉。5%咪喹莫特乳膏是1997年被美国FDA 批准上市的第一个外用治疗外生殖器疣的免疫调节药物,由美国3M制药有限公司生产,商品名Aldara。 从目前少量的临床应用报告来看,咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤有一定疗效(Topical imiquimod cream appears to be a safe and effective therapy for rapidly enlarging proliferating hemangioma),尤其适合于身体隐蔽部位中、小型血管瘤的治疗。主要优点是用药方便、可控,无局部刺激性,无全身不良反应。用药方法是隔日涂擦1次,治疗3~5个月后血管瘤完全消失,患者耐受性良好。

咪喹莫特可增强细胞免疫活性,在用药局部诱导炎症反应和多种细胞因子的产生,通过免疫调节发挥间接抗病毒作用。咪喹莫特乳膏局部外用(0. 05μg/ cm2 ) 1h后,局部皮肤中的IFN -α和TNF -α的浓度达到高峰。   

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